医療関係者の皆様へ

他院様からの検査予約をより簡便に執り行っていただけるよう以下の様式をご用意させていただきました

紹介状やお電話での予約も承っております。お気軽にご連絡下さい。

上部消化管内視鏡予約FAX用紙および必要書類

◆ 様式1:必要事項を記入の上、FAX送信してください。

上部消化管内視鏡検査FAX予約依頼用紙.pdf

抗血小板薬・抗凝固薬2剤以上内服時休薬表.pdf

◆ 様式2:患者様にお渡しし、当院来院時に持参してもらうようご指示ください。

上部消化管内視鏡検査説明書・同意書.pdf

◆ 様式3:経口内視鏡をご希望された患者様に、お渡しください。

お口から内視鏡検査を受けられる方へ.pdf

◆ 様式4:経鼻内視鏡をご希望された患者様に、お渡しください。

お鼻から内視鏡検査を受けられる方へ.pdf

下部消化管内視鏡予約FAX用紙および必要書類

◆ 様式1:必要事項を記入の上、FAX送信してください。

下部消化管内視鏡検査FAX予約依頼用紙.pdf

抗血小板薬・抗凝固薬2剤以上内服時休薬表.pdf

◆ 様式2:患者様にお渡しし、当院来院時に持参してもらうようご指示ください。

下部消化管内視鏡検査説明書・同意書.pdf

◆ 様式3:下部消化管内視鏡をご希望された患者様に、お渡しください。

下部消化管内視鏡検査を受けられる方へ(マグコロールP).pdf

CT・腹部超音波予約FAX用紙および必要書類 (造影CT検査をご希望の場合は追記願います)

◆ 様式1:必要事項を記入の上、FAX送信してください。

CT 腹部超音波検査FAX予約依頼用紙.pdf

◆ 様式2:CT検査をご希望された患者様に、お渡しください。

CT検査を受けられる方へ.pdf

◆ 様式3:超音波検査をご希望された患者様に、お渡しください。

超音波検査を受けられる方へ.pdf

本庄メディカルクリニック案内地図

◆ 様式1:初めての患者様にお渡しください。

案内図.pdf

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