医療関係者（ FAX 検査予約）

上部消化管内視鏡予約FAX用紙および必要書類

◆ 様式１：必要事項を記入の上、FAX送信してください。

上部消化管内視鏡検査FAX予約依頼用紙.pdf

抗血小板薬・抗凝固薬2剤以上内服時休薬表.pdf

◆ 様式２：患者様にお渡しし、当院来院時に持参してもらうようご指示ください。

上部消化管内視鏡検査説明書・同意書.pdf

◆ 様式３：経口内視鏡をご希望された患者様に、お渡しください。

お口から内視鏡検査を受けられる方へ.pdf

◆ 様式４：経鼻内視鏡をご希望された患者様に、お渡しください。

お鼻から内視鏡検査を受けられる方へ.pdf

下部消化管内視鏡予約FAX用紙および必要書類

◆ 様式１：必要事項を記入の上、FAX送信してください。

下部消化管内視鏡検査FAX予約依頼用紙.pdf

抗血小板薬・抗凝固薬2剤以上内服時休薬表.pdf

◆ 様式２：患者様にお渡しし、当院来院時に持参してもらうようご指示ください。

下部消化管内視鏡検査説明書・同意書.pdf

◆ 様式３：下部消化管内視鏡をご希望された患者様に、お渡しください。

下部消化管内視鏡検査を受けられる方へ（マグコロールP）.pdf

CT・腹部超音波予約FAX用紙および必要書類（造影CT検査をご希望の場合は追記願います）

◆ 様式１：必要事項を記入の上、FAX送信してください。

CT 腹部超音波検査FAX予約依頼用紙.pdf

◆ 様式２：CT検査をご希望された患者様に、お渡しください。

CT検査を受けられる方へ.pdf

◆ 様式３：超音波検査をご希望された患者様に、お渡しください。

超音波検査を受けられる方へ.pdf

本庄メディカルクリニック内科消化器内科案内地図

◆ 様式１：初めての患者様にお渡しください。